Formulario de Aplicación
Fechas del Programa: 23 de julio al 3 de agosto, 2006
Fecha de Cierre: 26 de abril, 2006
Fecha: __________________
País:_______________________
PERSONAL:
Sr. o Sra:______ Apellidos:________________________________
Primer nombre:______________________
Fecha de Nacimiento: ____________ Ciudadanía_________________
Número de Pasaporte _______________
Nombre del periódico o el medio donde se desempeña:____________________________________________
Puesto: ________________________________________
Dirección de Trabajo:______________________________________________________________________
Teléfono en la Oficina: __________________________
Fax en la Oficina: ______________________________
Correo Electrónico: ____________________________
Teléfono Domiciliar: ____________________________
Dirección Domiciliar: ______________________________________________________________
Ciudad donde reside: ____________________________
¿Cómo se enteró de este programa? ____________________________________________________________
DATOS DE SU MEDIO DE COMUNICACION:
Tipo de medio:
_____ Periódico _____ Radio _____ Televisión _____Medio Electrónico
Circulación: ___________
Número de periodistas empleados:____________________
Propiedad (Marcar con un X): Estatal____ Privada _____ Otra,
¿cuál?_______________________________
Describa su medio en detalle. ¿Qué público alcanza?
¿Tiene alguna afiliación política? ¿Cuál? _________
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EXPERIENCIA LABORAL:
¿Cuál es su puesto actual? ______________________
¿Hace cuánto está usted en este puesto? ____________
¿Está usted encargado de supervisar el trabajo de otros empleados en su medio? ______________ ¿Cuántos? _________
Número de años de experiencia laboral como periodista: _________________________
Por favor defina sus principales funciones:
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Describa puestos de trabajo anteriores al actual y sus responsabilidades en
dichas posiciones:
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EDUCACION:
Cite los títulos académicos que posee y el nombre de las instituciones que los otorgaron:
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EXPERIENCIA INTERNACIONAL:
Por favor describa cualquier trabajo desarrollado a nivel internacional y
programas de capacitación realizados en el exterior, incluyendo viajes a
los Estados Unidos:
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ENSAYO:
Escriba un corto ensayo (con un mínimo de 300 palabras) describiendo un
dilema ético que usted u otro(s) colega(s) haya(n) enfrentado en su país,
y cómo espera que este programa lo ayude a solucionar el problema.
Por Favor Envie Sus Respuestas a:International Center for Journalists
1616 H Street, N.W., Third Floor
Washington, DC 20006 USA
Tel: 202/737-3700
Fax: 202/737-0530
Correo electrónico:scripps@icfj.org
(Rogamos que el envío de la aplicación se haga via fax o correo electrónico. Las copias
del periódico pueden ser enviadas por correo tradicional.)
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